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[별지 제20호서식] <개정 2017.2.22.> 신 원 진 술 서 ※ 모든 기재사항은 빠짐없이 기재하고 표시하여 주시기 바랍니다. (앞쪽) |
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성 명 |
한 자 |
주민등록번호 |
[사진 ] 사진파일 가능 (3cm×4cm)ㆍ (3.5cm×4.5cm) |
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등록기준지 |
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주 소 |
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실거주지 |
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직 장 |
직장명 : 소재지 : |
연 락 처 |
직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail : |
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국 적 |
□ 대한민국 |
□ 복수국적 국가명: |
□ 외국국적 국가명: |
배우자 및 자녀 국적 |
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특 기 |
취 미 |
자격증 |
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재 산 |
본인 및 배우자 |
부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원 |
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미혼 자녀 |
부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원 |
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정당ㆍ사회 단체활동 |
□ 있음 |
단 체 명 |
기 간 |
직 책 |
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□ 없음 |
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병 역 |
본 인 |
군 별 |
병 과 |
최종 계급 |
기 간 |
미필 사유 |
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자 (성명) |
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자 (성명) |
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학 력 |
학 교 명 |
기 간 |
전공 학과 |
학 위 |
소 재 지 |
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210mm×297mm 일반용지 60g/㎡(재활용품)
(뒤쪽)
경 력 |
기관 또는 업체명 |
기 간 |
직 책(직급) |
상벌 관계(일자) |
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해외 거주 사실 |
거주 국가 |
기 간 |
거주 목적 |
동반 가족 |
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가족 관계 |
관 계 |
성 명 |
생년월일 |
직 업ㆍ직 책 |
거 주 지 |
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부모 배우자 자녀 |
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배우자 부모 |
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북한 거주 가족 |
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친교 인물 |
관 계 |
성 명 |
직 업ㆍ직 책 |
연 락 처 |
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1. 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항 누락 또는 허위기재 사실이 있을 경우「국가공무원법」등 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 2. 사실관계 확인을 위하여「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 개인정보의 수집ㆍ이용에 동의합니다. 년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인) |
210mm×297mm 일반용지 60g/㎡(재활용품)
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년 월 일
성명 (서명)
■ 본인 및 가족 동의 (자녀는 결혼·해외거주 등에 불문하고, 미성년은 본인대리 서명 가능)
구 분 |
성 명 |
생년월일 |
서 명 |
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개인정보 제공 동의 |
민감정보 제공 동의 |
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본인 |
자필서명 |
자필 서명 |
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배우자 |
자필서명 |
해당없음 |
||
자녀 |
자필서명 |
해당없음 |
||
자녀 |
자필서명 |
해당없음 |
||
자녀 |
자필서명 |
해당없음 |
※ 신원조사를 위해 수집되는 개인정보 항목 (밑줄은 민감정보)
본 인(예시) |
가 족(예시) |
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