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학생생활관 코로나19 자가진단 검사지

1. 인적사항

조사일

2020

학 과

학 번

성 명

성 별

남( ) 여( )

핸드폰

실거주지

최초증상 발병일 14일전부터 현재까지, 표시 또는 기재

2. 코로나19 확진환자의 접촉력 및 역학적 연관성

최근 14일 이내에 본인 또는 동거가족이 코로나19 확진환자와 접촉한 적이 있습니까?

접촉한 적 있음접촉한 적 없음

최근 14일 이내에 본인 또는 동거가족이 해외에 방문한 적이 있습니까?

방문국가( )없음

최근 14일 이내에 코로나19 확진자가 발생한 집단시설 및 밀폐공간을 이용한 적이 있습니까?

있다 (기관/시설명 : ) 해당없음

3. 발열여부확인 (※ 37.5℃ 이상시 2회 체크하시기 바랍니다.)

체온계로 열을 측정했나요?

측정하지 않음 측정함 ( 1회: . °C, 2회: . °C )

4. 해열제 및 진통제 복용 여부

해열제나 진통제를 복용하십니까?

해열제진통제 복용하지 않음

5. 증상확인

다음 중 최근 14일 이내에 새로 발생하였거나 심해진 증상이 있나요?

발열(주관적 호소 포함)

호흡기증상

호흡기증상 외

폐렴

있음 ( . °C )

없음

있음

없음

기침

가래

인후통(목통증)

호흡곤란

있음

없음

근육통

오한

권태감

기타( )

있음

없음

위 사항을 허위로 작성하여 확진자 발생 시 책임 감수