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학생생활관 코로나19 자가진단 검사지 |
1. 인적사항 |
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조사일 |
2020 년 월 일 |
학 과 |
학 번 |
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성 명 |
성 별 |
남( ) 여( ) |
핸드폰 |
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실거주지 |
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※ 최초증상 발병일 14일전부터 현재까지, ☑표시 또는 기재 |
2. 코로나19 확진환자의 접촉력 및 역학적 연관성 |
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▶ 최근 14일 이내에 본인 또는 동거가족이 코로나19 확진환자와 접촉한 적이 있습니까? |
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□ 접촉한 적 있음 □ 접촉한 적 없음 |
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▶ 최근 14일 이내에 본인 또는 동거가족이 해외에 방문한 적이 있습니까? |
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□ 방문국가( ) □ 없음 |
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▶ 최근 14일 이내에 코로나19 확진자가 발생한 집단시설 및 밀폐공간을 이용한 적이 있습니까? |
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□ 있다 (기관/시설명 : ) □ 해당없음 |
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3. 발열여부확인 (※ 37.5℃ 이상시 2회 체크하시기 바랍니다.) |
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▶ 체온계로 열을 측정했나요? |
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□ 측정하지 않음 □ 측정함 ( 1회: . °C, 2회: . °C ) |
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4. 해열제 및 진통제 복용 여부 |
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▶ 해열제나 진통제를 복용하십니까? |
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□ 해열제 □ 진통제 □ 복용하지 않음 |
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5. 증상확인 |
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▶ 다음 중 최근 14일 이내에 새로 발생하였거나 심해진 증상이 있나요? |
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□ 발열(주관적 호소 포함) |
□ 호흡기증상 |
□ 호흡기증상 외 |
□ 폐렴 |
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○ 있음 ( . °C ) ○ 없음 |
○있음 ☞ ○없음 |
□ 기침 □ 가래 □인후통(목통증) □ 호흡곤란 |
○있음 ☞ ○없음 |
□ 근육통 □ 오한 □ 권태감 □ 기타( ) |
○ 있음 ○ 없음 |
※ 위 사항을 허위로 작성하여 확진자 발생 시 책임 감수